Definície

Hojenie je prirodzený proces obnovy integrity poškodených tkanív, prebiehajúci formou regenerácie alebo reparácie.

Regenerácia je náhrada strateného tkaniva identickými plnohodnotnými tkanivovými štruktúrami.

Reparácia je náhrada strateného tkaniva menejcenným väzivovým tkanivom - jazvou.

Faktory ovplyvňujúce proces hojenia rán

1. Lokálne faktory: typ, veľkosť, lokalizácia rany, stav okrajov a spodiny rany, prítomnosť infekcie, vek rany.
2. Systémové faktory: vek pacienta, stav výživy, stav imunitného systému, pridružené ochorenia, pooperačné komplikácie, následky akútnej traumy alebo šoku, lieky, psychosociálne aspekty.

Dôležitým faktorom ovplyvňujúcim hojenie rán je aj spôsob ich ošetrovania.

1. exsudatívna/zápalová fáza (fáza čistenia)
2. proliferačná fáza (fáza granulácie)
3. fáza epitelizácie

1. Exsudatívna/zápalová fáza (fáza čistenia)

Začína v okamihu poranenia a trvá obyčajne tri dni (to však neplatí v prípade chronických rán, kedy je táto fáza významne predĺžená). Zastavenie krvácania kontrakciou ciev a hemokoaguláciou je nasledované zvýšením permeability kapilár, dilatáciou ciev a exsudáciou krvnej plazmy do interstícia. Tým sa podporuje migrácia leukocytov, predovšetkým granulocytov do lézie. Tie prostredníctvom fagocytózy a proteolytických enzýmov eliminujú detritus v rane a zabraňujú možnej infekcii.

V neposlednom rade uvoľňujú veľké množstvo mediátorov, ktoré pôsobia chemotakticky na monocyty a lymfocyty, ktoré preberajú po 24 hodinách hlavnú aktivitu v ďalšej eliminácii baktérií, odumretých buniek a príprave na proliferačnú fázu hojenia.

2. Proliferačná fáza

Cieľom je vytvoriť nové cievy a vyplniť defekt granulačným tkanivom. Začína približne štvrtý deň po vzniku rany. Táto fáza je nevyhnutne závislá na cytokínoch a rastových faktoroch uvoľnených z makrofágov počas exsudatívnej fázy. Novotvorba ciev vychádza z neporušených cievnych buniek endotelu, ktoré migrujú do oblasti rany. Bunkovým delením sa tvoria jednotlivé cievne pupene, vnútri ktorých sa vytvára lúmen. Následne sa rozvetvujú a zrastajú - vytvárajú novú kapilárnu sieť. Tieto cievne pupene zasahujú nad povrch spodiny rany a vyzerajú ako jemné červené zrniečka, nazývané granulácie. Celý tento proces je pod kontrolou veľkého množstva mediátorov vylučovaných prítomnými bunkami, najmä makrofágmi.

Vypĺňanie defektu granulačným tkanivom ovplyvňujú predovšetkým fibroblasty. Tieto produkujú kolagén typ I a III, ktorý mimo buniek dozrieva na pevné kolagénové vlákna, fibronektín a proteoglykány, ktoré tvoria gélovitú základnú hmotu extracelulárneho priestoru. Fibroblasty migrujú do oblasti rany pod vplyvom chemotaktických signálov a ich proliferácia závisí najmä od prítomnosti makrofágov, ktoré produkujú špecifické rastové hormóny. V prípade pretrvávajúceho nekrotického tkaniva, hematómu alebo infekcie v oblasti rany je tento proces spomalený. V priebehu hojenia rany sa časť fibroblastov premení na myofibroblasty, ktoré spôsobujú kontrakciu rany.

Granulačné tkanivo, ktoré sa počas proliferačnej fázy tvorí, je akýmsi prechodným primitívnym tkanivom uzatvárajúcim ranu a slúžiacim ako "lôžko" pre následnú epitelizáciu. Granulácia ako nevyhnutný proces reparácie tkaniva je významne obmedzená v prípade povlečených a/alebo infikovaných, najmä chronických rán. V takomto teréne nie je možné dosiahnuť optimálnu tvorbu granulačného tkaniva a proces hojenia je spomalený, prípadne úplne zablokovaný.

3. Fáza epitelizácie

Medzi šiestym až desiatym dňom od vzniku rany začnú za fyziologických okolností dozrievať kolagénové vlákna. Rana sa kontrahuje, granulačné tkanivo je chudobnejšie na vodu a cievy, spevňuje sa a mení na jazvu. Na kontrakciu rany majú vplyv fibroblasty granulačného tkaniva, ktoré sa menia jednak na fibrocyty (forma fibroblastov zotrvávajúcich v pokoji), jednak na myofibroblasty, ktoré sú schopné kontrahovať sa. Prekrytie rany kožou je záverečnou fázou procesu hojenia, pričom proces epitelizácie je veľmi úzko spojený s tvorbou granulácií. Z granulačného tkaniva na okraji rany vychádzajú chemotaktické signály pre proces epitelizácie, navyše poskytujú granulácie bunkám epitelu pre migráciu vlhkú klznú plochu.

Bunky bazálnej vrstvy epidermy majú pravdepodobne neobmedzený mitotický potenciál, ktorý za normálnych okolností tlmia špecifické tkanivové inhibítory, tzv. chalóny. V dôsledku straty väčšieho množstva buniek pri poranení klesne koncentrácia týchto inhibítorov a mitotická aktivita buniek bazálnej vrstvy úmerne tomu vzrastá. Migrácia epitelových buniek ako záverečný proces hojenia a uzavretia defektu začína paradoxne už v okamihu prerušenia kontinuity epidermy. Vzájomne oddelené bunky epitelu sa k sebe snažia priblížiť aktívnym amébovitým pohybom a pokúšajú sa uzavrieť medzeru. To sa môže podariť iba u povrchových rán štrbinovitého tvaru.

U všetkých ostatných rán (akútnych aj chronických) je migrácia buniek epitelu z okrajov rany podmienená prítomnosťou granulačného tkaniva, ktoré poskytuje bunkám hladký a vlhký povrch. Po prekrytí granulačného tkaniva jednou vrstvou epitelu pokračuje ďalším delením epitelových buniek jeho zhrubnutie. Výsledkom takéhoto procesu (procesu reparácie) je vytvorenie menejcenného jazvovitého tkaniva chudobného na cievy, kožné žľazy a pigmentové bunky, so zníženým počtom nervových zakončení.