Typy akútnych rán

Podľa hĺbky poškodenia kože, podkožia alebo aj hlbších vrstiev a štruktúr rozlišujeme rany povrchové a hlboké.

Rany poškodzujúce len povrchové vrstvy, t. j. kožu a podkožné väzivo alebo sliznicu a podslizničné väzivo označujeme ako jednoduché. Rany, ktoré poškodzujú dôležité orgány v hĺbke, t. j. nervovocievne zväzky, šľachy označujeme ako komplikované. Rany prenikajúce do telových dutín sa označujú ako penetrujúce.

Pre ďalší spôsob ošetrenia má význam delenie rán na rany čisté a mechanicky znečistené.

Z hľadiska bakteriálnej kontaminácie sa rozoznávajú rany aseptické (biologicky čisté) a infikované rany.

Otrávené rany delíme na rany otrávené zvieracími alebo chemickými jedmi.

Jedným z najpoužívanejších kritérií je rozdelenie rán podľa spôsobu ich vzniku:

• zatvorené,
  keď povrch kože zostáva intaktný a porušené sú hlbšie sa nachádzajúce štruktúry;
  
  
• otvorené,
  keď je integrita kože porušená do rôznej hĺbky a rôznym spôsobom.

Delenie otvorených rán podľa vyvolávajúcej noxy:

• rezná rana (vulnus scissum)
  Vzniká tlakom a ťahom zraňujúceho ostrého predmetu po koži. Jej pozdĺžna os je dlhšia ako je jej šírka. V závislosti od stupňa ostrosti zraňujúceho predmetu môžu byť okraje rany hladké alebo nerovné. Hĺbka rany je najväčšia v strede, smerom k okrajom je plytšia. Rana, ktorá prebieha v smere štiepiteľnosti kože, je úzka, ak prechádza šikmo alebo kolmo na priebeh elastických vlákien, môže byť v tvare štvoruholníka alebo je široko otvorená. Často krváca a páli následkom ostrého otvorenia ciev a preťatia nervových vlákien. Ak preniká hlboko pod kožu, môže zraňovať cievne zväzky, nervy, kĺbové dutiny, šľachy a môže preťať chrupavku, poškodiť kosť alebo niektorý orgán (napr. priedušnicu).
  
  
• sečná rana (vulnus sectum)
  Vzniká kolmým alebo šikmým dopadom ostrého predmetu na povrch tela. Je väčšinou úzka, ale môže mať klinovitý tvar s rovnakou hĺbkou v celom priebehu. Ak rana nie je spôsobená klinovitým predmetom, chýba tu nárez. Pri šikmom dopade zraňujúceho predmetu má rana vonkajší tvar oblúkovitý, alebo laločnatý. Pri tangenciálnom pôsobení vzniká strata/defekt mäkkých častí. Sečná rana môže byť sprevádzaná pomliaždením okolitej kože, môžu byť poranené nervovocievne zväzky, šľachy, kosť, prípadne dochádza k otvoreniu telový dutín. Okraje rany sú podľa tvaru a ostria predmetu hladké, ostré a do hĺbky sa klinovito rozširujú. Rana vedená naprieč pozdĺžnej osi končatiny alebo časti tela môže viesť k jej oddeleniu - amputácii.
  
  
• bodná rana (vulnus punctum)
  Vzniká preniknutím ostrého alebo tupého predmetu do hĺbky tela. Podľa sily, tvaru predmetu a charakteru poraneného tkaniva preniká zraňujúci predmet rôzne hlboko.
  
  Pri hlbokých bodných ranách rozoznávame miesto vbodnutia - vbod, bodný kanál a vzácne aj ranu s menším priemerom ako vbod na opačnom povrchu tela v smere bodného kanála - výbod. Ostrý predmet zanecháva ostré okraje, tupý nerovné. Bodný kanál môže byť priamočiary, alebo sa jeho smer mení pri náraze predmetu na kosť či chrupavku. Nebezpečenstvo bodných rán spočíva v tom, že môžu zasahovať rôzne štruktúry a orgány.
  
  
• strelná rana (vulnus sclopetarium)
  Strelné rany delíme na projektilové a na črepinové, spôsobené črepinami mín, granátov, bômb. Strelná rana môže mať rôzne podoby v závislosti od rozsahu styku tela s projektilom alebo črepinou.
  Ak je celý strelný kanál otvorený, teda má tvar ryhy, hovoríme o postrele. V prípade priestrelu vidieť miesto vstupu projektilu - vstrel a miesto jeho výstupu - výstrel. Otvor vstrelu je menší ako otvor výstrelu. Ak je viditeľný len vstrel a strelný kanál sa končí slepo, spôsobil projektil zástrel.
  Strelný kanál má tri zóny poškodenia. Prvú zónu tvorí vlastný strelný kanál, ktorý je vyplnený voľnou nekrotickou drvinou, krvnými zrazeninami a cudzími telesami zavlečenými strelou. Druhá zóna sa nachádza okolo vlastného strelného kanála a tvorí ju súvislá vrstva ťažko poškodeného tkaniva. Toto devitalizované tkanivo sa musí pri chirurgickom ošetrení odstrániť, alebo ho organizmus musí vylúčiť pri hojení sám. Tretia zóna zaberá širokú vrstvu tkaniva okolo druhej zóny. Je to zóna molekulárneho otrasu, utvorená diaľkovým pôsobením strely. Nachádzajú sa v nej neúplne poškodené tkanivá, drobné krvné výrony a poruchy cirkulácie (spazmy, trombózy), poruchy inervácie a trofiky. Zmeny v tejto zóne sú zväčša reverzibilné.
  Osobitne treba spomenúť strelné rany spôsobené brokovnicou a porážacou pištoľou.
  
  Pri poranení brokovnicou je vstrel široký, hviezdicovitý a v kanáli je zátka. Pri vzdialenosti ústia hlavne väčšej ako 50 cm býva široký hlavný vstrel a niekoľko vstrelov v okolí.
  Poranenia porážacou pištoľou sa väčšinou vyskytujú pri samovraždách. Z pištole sa po výstrele uvoľňuje 8 - 10cm tyčinka, ktorá sa okamžite vracia naspäť. Zraňuje svojím prienikom a expanziou tkanivami. Vyrazená časť kosti pôsobí často ako strela v mäkkých tkanivách. Klincom môže podobne ako projektil zraňovať nastreľovacia pištoľ používaná v stavebníctve.
  
  
• hryzná rana (vulnus morsum)
  Tento druh rany môže byť spôsobený zvieratami, najčastejšie hmyzom, hadmi a rybami ale aj človekom. Je zväčša tržnozmliaždená alebo bodná v závislosti od sily zhryzu a odtlačku zubov. Väčšinou ide o rany infikované a zle sa hojace.
  
  
• tržná rana (vulnus lacerum)
  Vzniká prasknutím kože následkom ťahu, máva tvar kľukatý, nepravidelný, okraje sú nerovné.
  
  
• zmliaždená rana (vulnus contusum)
  Spôsobuje ju tlak tupého predmetu alebo náraz na nerovný predmet. Okraje rany bývajú zmliaždené s exkoriáciami a hematómami
  
  
• tržnozmliaždená rana (vulnus lacerocontusum)
  Kombinácia predchádzajúcich typov rán. Vzniká pôsobením neprimeraného ťahu a tlaku.

Popálenina (combustio)

Pri teplote okolo 53 °C vzniká denaturácia endogénnych proteínov v tkanivách, pri teplote nad 70 °C nastáva koagulačná nekróza bunky. V dôsledku gradácie pôsobiacich faktorov možno pri tej istej popálenine zistiť patomorfologické zmeny zvratnej hyperémie, permanentnej vaskulárnej stázy, až po nezvratnú nekrózu. Podľa toho do akej hĺbky popálenina zasahuje, rozoznávajú sa 4 stupne popálenín.

Toto delenie diferencuje popáleniny na povrchové (I. a II.a stupeň) a hlboké (II.b, III. a IV. stupeň).

I. stupeň
Popálenina zasiahne epidermu, zriedkakedy tvorí pľuzgiere a hojí sa počas 5 až 10 dní.

II. stupeň
Popálenina zasahuje do dermy, vykazuje hyperemickú alebo bledú spodinu a utvára pľuzgiere. V dôsledku odkrytia nervových zakončení je značne bolestivá. Pri povrchovej popálenine sú zachované horné časti papíl (stupeň II.a), pri hlbokej popálenine sú papily zničené (stupeň II.b). Reštitúcia kože je možná iba z vývodov žliaz a vlasových cibuliek a proces je zdĺhavý.

III. stupeň
Popálenina obsiahne celú hrúbku kože a podkožia, zničí všetky kožné adnexy, preto je reštitúcia možná len z okrajov.

IV. stupeň
Popálenina obsiahne celú hrúbku kože, podkožia a zasahuje do vrstvy svalov, šliach a kostí, preto je spontánna reštitúcia možná len z okrajov

Omrzlina (congelatio)

Vzniká pôsobením nízkych teplôt na povrch tela. Pri omrzlinách sa uplatňuje najmä porucha krvnej cirkulácie - vazospazmus/vazoplégia s uzáverom ciev trombocytmi. Druhým poškodzujúcim činiteľom je kryštalizácia zamrznutej vody v postihnutých tkanivách. Chlad nepoškodzuje tkanivá len následkom ischémie. Vazospazmus po určitom čase vystrieda v dôsledku uvoľňovania vazodilatačných látok aktívna hyperémia, neskôr vazoplégia. Vzniká omrzlinový edém až pľuzgiere. Vazoplégia umožňuje vznik stázy, hemostázy, endotel intimy napuchne, lúmen ciev sa zužuje, až sa úplne uzavrie.

Patologické zmeny nepostihujú len kožu, ale aj hlbšie uložené tkanivá vrátane periférnych nervov, svalstva a kostí. V dôsledku toho na povrchu omrzlín vznikajú trofické poruchy, vredy so spomaleným hojením a zníženou odolnosťou proti chladu. Miestne zmeny sa pri omrzlinách podobajú zmenám pri popáleninách. Iba demarkácia, odlučovanie nekróz a tvorba granulačného tkaniva je pomalšia.

Podľa rozsahu postihnutia sa rozoznávajú 4 stupne omrzlín:

I. stupeň - congelatio erythematosa
Prejavuje sa cyanózou, opuchom kože, svrbením, pálčivou bolesťou, parestéziami až anestéziou.

II. stupeň - congelatio bullosa
Tento stupeň charakterizuje tvorba pľuzgierov s hemoragickým obsahom. Okolitá koža je fialová až modrá. Hojí sa krustou, ktorá o niekoľko dní odpadne.

III. stupeň - congelatio escharotica
Tento stupeň sa prejavuje nekrózou kože a podkožného väziva. Nekróza môže byť suchá alebo vlhká. Po 4 - 6 dňoch nastáva demarkácia vo forme tvrdého tmavého príškvaru alebo vredu. Hojenie trvá dva mesiace i viac.

IV. stupeň
Hlboká omrzlina, pri ktorej je okrem kože postihnuté aj svalstvo, kĺby a kosti. Prejavuje sa mumifikáciou alebo vlhkou gangrénou (v závislosti od pridruženia infekcie). Demarkácia trvá viac týždňov.