Liečba

1. Predbežné ošetrenie akútnej rany

Vykonáva sa na mieste poranenia. Väčšie krvácanie je nutné zastaviť. Potom nasleduje vlastné ošetrenie rany.

Zásady predbežného ošetrenia:

• ranu nevyplachujeme,
• nesondujeme jej hĺbku,
• cudzie telesá pre možnosť vzniku väčšieho krvácania z rany neodstraňujeme.

Okolie rany môžeme umyť slabým mydlovým roztokom, prípadne potrieť dezinfekčným roztokom, tak aby nezatekal do rany.

Na minimalizáciu vzniku druhotnej infekcie sa predbežné ošetrenie rany ukončí priložením sterilného obväzu.

V záujme toho, aby sa obväz na ranu neprilepil, sa s výhodou používa tkanina impregnovaná masťovým základom. Svojou sieťovou štruktúrou spoľahlivo zabezpečuje drenáž exsudátu.
(Grassolind, Atrauman)

Na túto základnú vrstvu sa prikladá sekundárne krytie. Spravidla postačuje krytie tkané - gázové. Netkané krytie, ktoré má vyššiu absorpčnú schopnosť, sa použije pri väčšom krvácaní. Obväz má ranu prekrývať podobne ako pri definitívnom krytí rany aspoň o 5 cm.
(Sterilux ES, Medicomp, Zetuvit)

Sekundárne krytie sa upevňuje na kožu buď náplasťou (v prípade malých rán), alebo fixačným gázovým či elastickým obväzom (v prípade väčšej rany) tak, aby sa zabránilo jeho posúvaniu v rane.
(Omniplast, Omnisilk, Omnipor, Omnifilm, Peha-crepp)

Poranenú končatinu fixujeme, aby sme zabezpečili nerušené hojenie v rane.
(SAFIX plus, PLASTRONA, Rhena therm, Rhena cast)

Aj rozsiahlejšie povrchové rany odreniny, erózie sa hoja regeneráciou epitelu. Bývajú bolestivé a často dochádza k prilepeniu obväzu na plochu rany.

Poškodeniu plochy rany pri preväze a do významnej miery aj bolestivosti rany možno predchádzať použitím vlhkej terapie (hydrogélové a hydrokoloidné krytie), alebo sa na ranu aplikuje tkanina impregnovaná masťovým základom.
(Hydrosorb, Hydrocoll, Grassolind, Atrauman)

2. Definitívne ošetrenie rany hojacej sa per primam intentionem

Vykonáva sa na pracovisku s chirurgickým vybavením, za aseptických podmienok, čo najskôr po poranení.

Taktika ošetrenia rany závisí od mechanizmu jej vzniku, vzhľadu a farby poškodených tkanív.

Na výplach rany sa používajú roztoky, ktoré svojou agresivitou nepoškodia priebeh epitelizácie. Najvhodnejšie sú Ringerov roztok, roztok kyseliny boritej, fyziologický alebo, pri silne znečistených ranách, možno ako agresívnejšiu alternatívu použiť sterilný mydlový roztok. Vhodnosť v minulosti široko používaného roztoku peroxidu vodíka, flavínového a rivanolového roztoku je v súčasnosti predmetom odborných diskusií vzhľadom na ich bunkovotoxický potenciál. Aj lokálne používanie antibiotík je v súčasnosti kontraverzné (nebezpečenstvo vzniku rezistencie, alergie, negatívne ovplyvňovanie proliferácie a epitelizácie). Vzniku tetováže v okolí rany malými cudzími telesami sa predchádza vyčistením oblasti sterilnou kefkou.

Po vhodnom spôsobe znecitlivenia nasleduje revízia rany. Pozostáva zo zisťovania poranenia hlbších štruktúr (ciev, nervov, šliach, kosti) a pátrania po komunikácii s telovými dutinami. Po revízii nasleduje debridement, teda odstránenie devitalizovaných tkanív a cudzích telies. K rozsahu excízie tkanív treba pristupovať zodpovedne tak z funkčných dôvodov (sutúra pod napätím), ako aj z dôvodov kozmetických. Pri hlbších ranách možno pred ich uzavretím zaviesť drenáž (prúžok gumy, Redonov drén). Po revízii a excízii sa čistá rana s vitálnymi okrajmi uzatvára primárnou sutúrou (primárnou okamžitou sutúrou) a rana sa sterilne prekryje. Obväz má ranu prekrývať aspoň o 5 cm.
(Sterilux ES, Medicomp, Zetuvit)

Na zábranu prilepenia obväzu na ranu a nebezpečenstva poškodenia ranovej plochy pri preväze je výhodné použiť na primárne krytie tkaninu impregnovanú masťovým základom alebo atraumatické krytie. Svojou sieťovou štruktúrou spoľahlivo zabezpečuje drenáž prípadného exsudátu.
(Grassolind, Atrauman)

Primárne sterilné krytie tkané - gázové alebo netkané, ktoré má vyššiu absorpčnú schopnosť, používame potom ako sekundárne krytie.
(Sterilux ES, Medicomp, Zetuvit)

Ak sú okraje rany ťažko pomliaždené a vitalita jej okrajov je po primeranej excízii neistá, taktika uzavretia rany sa mení. Ak nedôjde k infekcii, po 3 - 7 dňoch od poranenia sa použije primárny odložený steh.

Sekundárnym včasný steh sa nakladá pri znečistených ranách po 14 dňoch od poranenia, ak sú v rane čisté granulácie a okraje nie sú fixované. Sekundárny odložený steh sa zakladá po troch týždňoch po excízii už fixovaných okrajov rany s čistými granuláciami.

Až do obdobia odloženej sutúry podľa miestnych pomerov ranu vyplachujeme a vhodne sterilne prekrývame, podľa charakteru rany podávame antibiotiká a končatinu fixujeme, aby sme zabezpečili nerušené hojenie v rane.
(SAFIX plus, PLASTRONA, Rhena cast, Rhena therm)

Neoddeliteľnou súčasťou terapie rán v závislosti od druhu poranenia je profylaxia infekčných komplikácií (systémové podanie antibiotík, tetanový anatoxín, antigangrenózne sérum, sérum proti besnote).

Pre oplachovanie rany platia zásady ako pri ostatných ranách. Infekcia rany je najzávažnejšou komplikáciou. V závislosti od deštrukcie prebieha ošetrovanie rany konzervatívne alebo chirurgicky nekrektómiou a náhradou kože dermoepidermálnymi autotransplantátmi, prípadne prechodným prekrytím alotransplantátmi, xenotransplantátmi alebo syntetickými materiálmi nahrádzajúcimi kožu.

V prípade popálenín II. a III. stupňa, infikovaných aj neinfikovaných možno použiť dvojvrstvový kompres z polyuretánovej peny. Svojou vysokou absorpčnou kapacitou ranu čistí a na čistej rane vytvára matricu pre vznik granulačného tkaniva.
(Syspur-derm)

Hydrogélové krytie je vhodné u pacientov s menšími popáleninami, ošetrovanými ambulantne. Vďaka nepriepustnému povrchu stačí ranu preväzovať menej často v porovnaní s kompresmi impregnovanými masťovým základom.
(Hydrosorb)

Tradičné ošetrovanie spočíva v aplikácii obväzov impregnovaných masťovým základom bez alebo s antimikrobiálnym pôsobením striebra, antimikrobiálnych krémov, s dostatočnou vrstvou sterilného sekundárneho mulového krytia.
(Grassolind neutral, Atrauman, Atrauman AG, Sterilux ES, Medicomp, Zetuvit)

Neoddeliteľnou súčasťou terapie popálenín podľa lokálnych pomerov je profylaxia infekčných komplikácií (systémové podanie antibiotík, tetanový anatoxín, antigangrenózne sérum).

Aj tu je namieste podľa pomerov v rane profylaxia infekčných komplikácií (systémové podanie antibiotík, tetanový anatoxín, antigangrenózne sérum).

Cieľom primárneho aj definitívneho ošetrenia má byť profylaxia sekundárnej infekcie, aj keď sa už nedá zabrániť iniciálnej kontaminácii.

Všeobecné zásady prvého ošetrenia rany sú zhodné s postupom pri akútnej rane. Na výplach rany sa používajú roztoky, ktoré svojou agresivitou nepoškodia priebeh epitelizácie. Najvhodnejšie sú Ringerov roztok, roztok kyseliny boritej alebo, pri silne znečistených ranách, možno ako agresívnejšiu alternatívu použiť fyziologický roztok alebo sterilný mydlový roztok. Vhodnosť v minulosti široko používaného roztoku peroxidu vodíka je v súčasnosti predmetom odborných diskusií. Vzniku tetováže okolia rany malými cudzími telesami sa predchádza vyčistením oblasti sterilnou kefkou.

Po vhodnom spôsobe znecitlivenia nasleduje revízia rany. Pozostáva zo zisťovania poranenia hlbších štruktúr (ciev, nervov, šliach, kosti) a pátrania po komunikácii s telovými dutinami. Po revízii nasleduje debridement, teda odstránenie devitalizovaných tkanív a cudzích telies. K rozsahu excízie tkanív (nekrektómii) sa v tomto prípade pristupuje radikálnejšie, je totiž opatrením proti pyogénnej infekcii.

Vhodnou imobilizáciou oblasti zabezpečíme kľud pre hojenie rany. Terapia takejto rany opakovanými preväzmi má za cieľ sanovať spodinu rany a podporiť tvorbu granulácií na jej vyplnenie. Pred každým preväzom rany je dôležité posúdiť jej lokálne pomery (suché prostredie, infekcia, edém, ischémia/nekrotické tkanivo) a regionálne pomery (arteriálne, žilové, neurologické).

Sleduje sa:

• hĺbka rany
• spodina rany
• okraje rany
• okolie rany
• bolestivosť rany

Je treba vylúčiť systémové ochorenia, prípadne skontrolovať ich liečbu, aby negatívne neovplyvňovali samotný proces hojenia rany. V prípade šírenia sa infekcie do okolia, je nutné podať systémové antibiotiká.

Pri manažmente preväzov je možné zvoliť tradičný postup ošetrovania rán alebo využiť moderný koncept tzv. vlhkej terapie.

Vlhkou terapiou je možné predchádzať opakovanému poškodeniu ranovej plochy pri preväze, významne zmenšiť bolestivosť rany a urýchliť proces hojenia. Správny výber krycieho obväzu v každej fáze hojenia je kľúčovým v manažmente rany.

1. Sanácia spodiny rany

Po dôkladnom debridemente rany (nekrektómii) sa rana udržiava otvorená pomocou vlhkých sterilných obväzov. Vhodné je hydroaktívne polyuretánové penového krytie. Vytvára vlhké prostredie v rane a tým aj predpoklad pre dobrý rast granulačného tkaniva.
(PermaFoam)

V prípade, že na spodine rany pretrvávajú povlaky, použije sa krytie vankúšom so superabsorpčným polyakrylátovým jadrom. Tento spôsob privodí autolytické odlučovanie nekrózy aj v hĺbke.
(TenderWet, TenderWet cavity)

V prípade pretrvávania významnej secernácie z veľkej a hlbokej rany je vhodné krytie s kalciumalginátom, ktoré umožní dobrú väzbu exsudátu vrátane mikroorganizmov v ňom obsiahnutých v obväze.
(Sorbalgon)

V prípade podozrenia na prítomnosť lokálnej zmiešanej infekcie v rane možno s výhodou použiť krytie impregnované striebrom v kombinácii so sekundárnym absorbčným krytím.
(Atrauman AG, TenderWet alebo Sorbalgon)

2. Podpora tvorby granulácií

Po dôkladnom vyčistení spodiny rany, ktorá má zachovanú dobrú výživu, je proces granulácií spontánny, niekedy dokonca rozsiahlejší, ako je žiaduce (carne luxurians).

V prípadoch celkových ochorení, ako sú diabetes mellitus a ateroskleróza, mávajú rany nedostatočnú tendenciu k hojeniu, čo sa prejavuje ťažkou, zdĺhavou výstavbou granulačného tkaniva. Spôsobuje to horšie prekrvenie a následné zmeny biologických chemických pochodov v rane. Organizmus má v týchto prípadoch zhoršenú schopnosť udržať preväzmi vyčistenú spodinu rany. Na podporu organizmu sa používa vlhké ošetrovanie rany, ktoré pokračuje aj po jej vyčistení. Jeho hlavným prínosom je, okrem udržiavania vlhkého prostredia v rane, väzba mikroorganizmov z exsudátu vnútri jadra obväzu. Tým vytvára optimálne podmienky pre dobrý rast granulačného tkaniva nerušený infekciou.

V prípadoch vyčistených hlbokých rán je stále vhodné pokračovať s kalciumalginátom alebo vankúšom s polyakrylátovým superabsorbčným jadrom.
(Sorbalgon, TenderWet cavity)

V prípade čistej plytkej rany sa aplikuje hydrokoloidné alebo polyuretánové penové krytie.
(Hydrocoll, PermaFoam)

Na povrchovú ranu postačí aj transparentné hydrogélové krytie, ktoré umožňuje vizuálnu kontrolu hojenia bez snímania obväzu. Takéto krytie nemá negatívny vplyv na nasledujúcu fázu hojenia - epitelizáciu.
(Hydrosorb)

Ak v rane nedôjde k progresii hojenia, korešpondujúceho s jednotlivými fázami hojenia počas niekoľkých týždňov (6 - 8), vzniká chronická rana.